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Revue : | JORF Lois & Décrets |
N° de la revue |
192 |
Page(s) |
p. 13741 |
Ref |
101755 |
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L’article L. 162-1-14 CSS issu de la LFSS pour 2009 a pour objectif de rendre le dispositif de lutte contre la fraude à l’assurance maladie plus efficace envers les assurés, les bénéficiaires de la CMU, les professionnels de santé, les employeurs et les personnes impliquées dans l’organisation d’une fraude en bande organisée. Le décret n° 2009-982 du 20 août 2009 précise la procédure de sanction et le montant des pénalités en cas de fraude à l’assurance-maladie. La procédure de sanction se déroule de la façon suivante : - Lorsqu’il a connaissance de faits susceptibles de faire l’objet d’une pénalité, le directeur de l’organisme local d’assurance-maladie adresse à la personne physique ou morale en cause une notification comportant les faits reprochés, le montant de la pénalité encourue, et l’informe qu’elle dispose d’1 mois à compter de sa réception pour demander à être entendue ou présenter des observations écrites. - A l’issue de ce délai, le directeur peut soit abandonner la procédure, soit (dans un délai de 15 jours) prononcer un avertissement, soit saisir dans les 15 jours la commission compétente au sein du conseil d’administration de la caisse et lui communiquer les griefs et les éventuelles observations écrites de la personne en cause ou le PV de l’audition. - La commission adresse son avis motivé au directeur de l’organisme ainsi qu’à l’intéressé dans un délai maximum de 2 mois à compter de sa saisine (3 mois si un complément d’information est nécessaire). - A compter de la réception de l’avis de la commission ou de la date à laquelle celui-ci est réputé avoir été rendu, le directeur peut soit abandonner la procédure, soit la poursuivre. Il dispose d’1 mois pour notifier la pénalité à l’intéressé par une décision motivée qui a 1 mois pour s’acquitter des sommes réclamées. A défaut de notification dans ce délai, la procédure est réputée abandonnée. La pénalité est fixée en fonction de l’auteur et du type de manquement (50 % des sommes en cause ou, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, à 2 fois le plafond mensuel de la sécurité sociale). Enfin le décret prévoit que sont constitutifs d’une véritable fraude les faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir le bénéfice d’une prestation maladie injustifiée par : – Etablissement ou l’usage de faux ; – Falsification, duplication, prêt ou emprunt d’un ou plusieurs documents originairement sincères ou l’utilisation de documents volés ; – Utilisation par un salarié d’un organisme local d’assurance-maladie des facilités conférées par cet emploi ; – Bénéfice en connaissance de cause des activités d’une bande organisée sans y avoir activement participé ; - Facturation répétée d’actes ou prestations non réalisés, produits ou matériels non délivrés. Le montant de la pénalité encourue pour fraude établie est de 200 % des sommes en cause (4 plafonds de la sécurité sociale à défaut de sommes déterminables) porté à 300 % en cas de fraude en bande organisée.
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ASSURANCE MALADIE | FRAUDE |
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Loi n° 2008-1330 du 17 décembre 2008 de financement de sécurité sociale pour 2009 Pub. Officielle | Loi JORF Lois & Décrets | 18/12/2008 |
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